دانلودمقاله اپیدمیولوژی

واژگان کلیدی
اصول اپیدمیولوژی، اپیدمیولوژی بیماری ها، مبانی بیماری&zwnj زایی
تعاریف اپیدمیولوژی
شما در کتاب های مختلف با تعاریف متعددی از اپیدمیولوژی مواجه می&zwnj شوید که شاید با نگاهی دقیق&zwnj تر به کلمات کلیدی آنها بتوان تصویری جامع از این علم را استنباط کرد. گرچه تمامی این تعاریف در اصول مشترک هستند اما با مراجعه به هرکدام می&zwnj توان از منظری متفاوت با اصول و اهداف این علم آشنا شد. آنچه مورد موافقت همگان است این است که اپیدمیولوژی، پایه علم بهداشت عمومی است، و ریشه آن از کلمه یونانی اپی (Epi) به معنای بر یا روی، دموس (Demos) به معنای مردم و لوژی (Logy) یعنی مطالعه، برگرفته شده است. با توجه به تاریخ ارائه تعاریف مختلف اپیدمیولوژی قادر خواهیم بود تا حدودی به سیر تکوین و تکامل آنچه که امروزه به عنوان علم اپیدمیولوژی در جهان مطرح است نیز پی ببریم. ابتدا به برخی از این تعاریف اشاره می&zwnj شود:
تعاریف مختلف
&bull &bull بقراط حدود 2400 سال قبل اوّلین بار واژه اپیدمی را بکار برد و کاربرد اپیدمیولوژی را در مطالعه اپیدمی بیماری های واگیر&rlm ، مخاطرات محیطی و مسائل تغذیه ای نام برد.
&bull &bull اپیدمیولوژی رشته ای از علوم پزشکی است که همه گیری ها را بررسی می&zwnj کند (پارکین 1873).
&bull &bull اپیدمیولوژی علم بررسی توزیع وضعیت سلامت، بیماری، و سایر مسائل مربوط به سلامتی انسان در ارتباط با سن، جنس، نژاد، وضعیت جغرافیایی، مذهب، آموزش، شغل، رفتار، زمان، مکان، شخص و غیره است (سوسر 1973).
&bull &bull اپیدمیولوژی علم بررسی فراوانی، الگوها، چگونگی علل، انتشار و کنترل بیماری ها در گروه های مردم است که شامل جمع&zwnj آوری و تجزیه و تحلیل منظم داده های مربوط به بیماری هاست (هنیکنز و بورینگ1987).
&bull &bull اپیدمیولوژی مطالعه سلامتی و بهداشت در جوامع انسانی است (تریس 1992).
&bull &bull اپیدمیولوژی یکی از علوم پایه پزشکی است که در مورد توزیع و عوامل تعیین کننده فراوانی بیماری ها در جوامع بشری بحث می&zwnj کند (گرینبرگ و همکاران 1992).
&bull &bull اپیدمیولوژی تلاش هایی عمومی، سازمان یافته و هدفمند برای پیشگیری از بیماری ها و ارتقاء سلامت است و یا توصیف و تحلیل وجود بیماری ها در جامعه و کنترل عوامل مؤثر در وقوع بیماری ها است (بیگل هول و همکاران 1993).
&bull &bull اپیدمیولوژی یک روش تحقیقی برای جستجوی علّت یا منبع یک بیماری، ناتوانی، سندرم و یا وضعیت بد است (لیلین فلد و استولی 1994).
&bull &bull اپیدمیولوژی مطالعه چگونگی توزیع و تعیین&zwnj کننده های توزیع حالات و وقایع مربوط به سلامت در جمعیتی مشخص&rlm ، و بهره گیری از این مطالعه برای حل مشکلات بهداشتی است (جان لست 2000).
&bull &bull اپیدمیولوژی اندازه گیری عوامل خطرزایی است که در ایجاد، تأثیر و توزیع بیماری ها، ناتوانی و مرگ مؤثرند (برکمن و کوواچی 2000).
&bull &bull اپیدمیولوژی مطالعه توزیع، و اندازه گیری فراوانی بیماری ها در جوامع انسانی است (روتمن 2002).
&bull &bull اپیدمیولوژی مطالعه چگونگی، علت، کنترل، و اندازه گیری فراوانی و توزیع بیماری، ناتوانی و مرگ در جوامع انسانی است (بوپال 2002).
&bull &bull اپیدمیولوژی مطالعه چگونگی توزیع بیماری ها در جمعیت و بررسی عواملی است که در این توزیع تاثیر می&zwnj گذارد (گوردیس2004)
&bull &bull اپیدمیولوژی رشته ای پژوهشی است که با توزیع و تعیین کننده های بیماری در جوامع سروکار دارد یا اپیدمیولوژی مطالعه رخداد بیماری در جمعیت های انسانی است (فلچر 2005).
&bull &bull اپیدمیولوژی مطالعه وقایع مرتبط با سلامتی در جمعیت های تعریف شده است که شامل بررسی وضعیت های خاص و مواجهه ها و عوامل مربوط به میزبان است که در رخداد بیماری ها سهیم هستند (مندل و همکاران 2005).
آن چه از تعاریف بالا می&zwnj توان استنتاج کرد این است که اپیدمیولوژی:
استنتاج از تعاریف مختلف
  تأکید بر گروه دارد نه فرد.
  اپیدمیولوژی علم کمیت هاست و با اندازه ها و اندازه گیری ها سروکار دارد.
  علم بررسی ارتباط ها، اختلاف ها، و تغییرات روند و الگوی سلامت و بیماری در جمعیت های انسانی است.
  علم بررسی تفاوت و مقایسه (Compare & Contrast) سلامتی و بیماری است.
  فقط به بیماری و ناتوانی توجه ندارد و سلامتی و مرگ هم در دامنه فعالیت هایش قرار دارد.
  به جنبه های مختلف پیشگیری توجه دارد.
  هم علم (Science) است و هم عمل (Practice).

بنابراین عملکردهای اپیدمیولوژی شامل موارد ذیل است:
عملکردهای اپیدمیولوژی
1- بررسی عوامل بیماری&zwnj زا، عوامل فیزیکی و عوامل محیطی که روی سلامتی اثر می&zwnj گذارند تا با شناخت آنها بتوان از بیماری ها و مصدومیت ها پیشگیری کرد و سلامتی را ارتقاء بخشید.
2- بررسی عوامل یا علل مهم مؤثر بر رخداد بیماری ها، ناتوانی و مرگ، تا بتوان اولویت ها را به درستی شناسایی کرد.
3- مشخص کردن قسمت هایی از جمعیت که بیشتر از سایرین در معرض خطر بیماری، ناتوانی یا مرگ هستند.
4- طراحی و ارزیابی تأثیر برنامه ها و خدمات بهداشتی بر گسترش سلامتی در جمعیت.
مهمترین تلاش های تاریخی زیربنایی در توسعه علم اپیدمیولوژی:
- بقراط حکیم در 400 سال قبل از میلاد مسیح (ع) در کتاب در باره هواها، آب ها، و مکان ها (On Airs, Waters, and Places) که شامل 24 قسمت بود به نقش عوامل مرتبط با شیوه زندگی و عوامل محیط خارجی در ایجاد بیماری در انسان، اشاره کرد. وی را پدر علم بهداشت عمومی نیز می&zwnj شناسند.
- ابداع قرنطینه (quarantine) در قرن چهاردهم توسط ونیزی ها که برای محافظت مردم از اپیدمی های طاعون انجام شد از تلاش های بسیار مهم بشر در عرصه اپیدمیولوژی بود. در آن زمان برای اطمینان از عدم انتقال بیماری طاعون به ونیز ـ ایتالیا به کشتی هایی که به آن جا می&zwnj آمدند تا 40 روز اجازه ورود نمی&zwnj دادند. ریشه قرنطینه از کلمات ایتالیایی quaranta giorni به معنای 40 روز گرفته شده است.
- در اوایل قرن هفدهم میلادی فرانسیس بیکن (F. Bacon,1561-1626) دانشمند انگلیسی و همکاران او اصول تفکر، و نگرش منطقی و فلسفی اپیدمیولوژی را بنیان نهادند.
- جان گرانت (1620-1674 J Graunt,) آمارهای مربوط به تولّد و مرگ در لندن را تحلیل کرد و اندازه های بیماری را محاسبه نمود.
- جیمز لیند (J. Lind,1716 &ndash 1794) جراح نیروی دریایی اسکاتلند، اوّلین کارآزمایی بالینی تجربی را در سال 1747 برای درمان اسکوربوت (کمبود ویتامین C) انجام داد. او با افزودن میوه تازه و مواد غذایی حاوی ویتامین C به رژیم غذایی دریانوردان انگلیسی، این بیماری را تحت کنترل درآورد.
- در سال 1839 میلادی ویلیام فار (W. Farr, 1807-1883) که در آن زمان رئیس اداره ثبت احوال انگلستان بود، سیستمی&zwnj برای جمع&zwnj آوری و خلاصه کردن داده های مربوط به علل مرگها در لندن بنا نهاد. گرچه فار، اوّلین کسی نبود که از علم آمار برای مشخص کردن علّت مرگ ها استفاده کرد (اوّلین فرد ویلیام هبردن W. Heberden در سال 1734 میلادی بود)، لکن او را به نام پدر علم آمار حیاتی می&zwnj شناسند.
- جان اسنو (J Snow, 1813-1858 ) ازجمله برجسته ترین دانشمندانی است که در تاریخ اپیدمیولوژی وجود دارند. بنابراین وی را به عنوان پدر اپیدمیولوژی مدرن می&zwnj شناسند. او در سال 1849 تا 1854 اوّلین مطالعه تحلیلی اپیدمیولوژی را در لندن با آزمودن فرضیه ای در خصوص بیماری وبا انجام داد و ازجمله اوّلین کسانی بود که فهمید ابتلاء به بیماری وبا در ارتباط با مصرف آب آلوده است و به اهمیّت و نقش بهداشت محیط در کنترل و پیشگیری از بیماری ها و کنترل اپیدمی ها پرداخت.
- در سال1920 گلدبرگر (J Goldberger, 1874-1929) دانشمند اتریشی ـ مجارستانی در زمانی که بحران بیماری پلاگر جنوب امریکا را فرا گرفته بود، اوّلین مطالعه توصیفی در عرصه (Descriptive field study) را برای نشان دادن تاثیر عوامل تغذیه ای بر رخداد این بیماری در داوطلبین زندانی در می سی سی پی، انجام داد.
- در سال 1949 مطالعه فرامینگهام بعنوان اوّلین مطالعه همگروهی توسط موسسه ملّی قلب امریکا بر روی 5209 مرد وزن 30 تا 62 ساله ساکن شهر فرامینگهام، ایالت ماساچوست امریکا آغاز شد تا بتواند مهمترین عوامل خطرزا را در ارتباط با بیماری های عروق تاجی قلب شناسایی کند.
- ریچار دال(Richard Doll, 1912-2005) و همکارانش در سال 1950 اوّلین مطالعه مورد ـ شاهدی را بر روی تاثیر مصرف سیگار بر سرطان ریه انجام دادند. آنها دریافتند که در رخداد بیماری ها عواملی وجود دارند که الزاماً باعث بیماری نمی&zwnj شوند بلکه شانس و احتمال بیماری را در گروهی که با آن عوامل مواجهه دارند افزایش می&zwnj دهند که می&zwnj توان به آنها عوامل خطرزا (Risk factor) گفت. تلاش های دال و همکارانش طی حدود 6 دهه باعث ایجاد و توسعه اپیدمیولوژی سرطان در جهان شد.
- در سال 1954 بزرگترین کارآزمایی در عرصه (Field trial) بر روی حدود یک میلیون کودک، که کارآیی واکسن فلج اطفال نوع تزریقی (Salk) را می&zwnj آزمود انجام شد. حجم داده های حاصل از مطالعه تا زمان انجام این مطالعه بی&zwnj سابقه بود.
- مانتل و هنزل در سال 1959 روش آماری موسوم به همین نام (Mantel-Haenszel Test) را برای تجزیه و تحلیل آماری داده های طبقه بندی شده مربوط به مطالعات مورد ـ شاهدی را ارائه دادند.
- مک ماهون (Brian MacMahon) متولد 1923 در انگلستان، اوّلین کتاب مرجع (Text) اپیدمیولوژی تحت عنوان روش های اپیدمیولوژیک
(Epidemiologic Methods) را در سال 1960 منتشر کرد. او در این کتاب به صورت سیستماتیک بر روی طراحی مطالعه، کار کرد. این کتاب بعد ها با عنوان اپیدمیولوژی : مبانی و روش ها (Epidemiology: Principles and Methods) نامیده شد.
- در سال 1964 کمیته مشورتی دخانیات و سلامتی جراحان عمومی امریکا (&rlm The US Surgeon General&rsquo s Advisory Committee on Smoking and Health )، معیار های ارزشیابی علّیّت را منتشر کرد.
- مطالعات سه جامعه در استانفورد و پروژه کارولینای شمالی طی سال های 1971-72 میلادی بعنوان اوّلین مطالعه مبتنی بر جامعه (Community-based) با هدف برنامه های پیشگیری از بیماری های قلبی ـ عروقی آغاز شد.
ـ در اوایل دهه 1970 میلادی روش های جدید آماری مانند آنالیزLog-Linear و Logistic ارائه شد.
ـ از دهه 1990 به بعد نیز در زمینه توسعه و به کارگیری روش های نوین بیولوژی مولکولی در اپیدمیولوژی تلاش های زیادی انجام شده است.
انواع اپیدمیولوژی
اپیدمیولوژی را می&zwnj توان از منظرهای مختلف، طبقه بندی کرد. برخی آن را براساس رویکرد مطالعاتی اپیدمیولوژی به موضوعات مختلف مانند: اپیدمیولوژی تغذیه (Nutritional E.)، اپیدمیولوژی اجتماعی (Social E.)، اپیدمیولوژی محیط (Environmental E.)، اپیدمیولوژی شغلی یا حرفه ای (Occupational E.)، اپیدمیولوژی مولکولی (Molecular E.)، اپیدمیولوژی بالینی (Clinical E.) دسته بندی می&zwnj کنند. برخی دیگر آن را به دو دسته کلّی اپیدمیولوژی بیماری های واگیر و اپیدمیولوژی بیماری های غیرواگیر طبقه بندی می&zwnj نمایند و گروهی دیگر آن را از زاویه رویکرد خاص این علم به بیماری های مختلف (مانند اپیدمیولوژی سرطان، اپیدمیولوژی دیابت، اپیدمیولوژی حوادث، اپیدمیولوژی بلایا و مانند اینها) می&zwnj بینند. گاهی نیز این علم را به اپیدمیولوژی روش شناختی (Methodologic E.). اپیدمیولوژی تحقیق (Research E.)، اپیدمیولوژی آمار زیستی (Biostatistics E.)، اپیدمیولوژی اقتصادی (Economic E.)، اپیدمیولوژی عملی یا کاربردی (Applied/Practical E.)، طبقه بندی می&zwnj کنند.
یکی از متداولترین طبقه بندی ها براساس روش مطالعه و بررسی سلامت و بیماری است که البته هیچ کدام از آنها الزاماً منحصر به فرد نیستند. بر این اساس اپیدمیولوژی را به اپیدمیولوژی توصیفی (Descriptive)، تحلیلی (Analytical)، گذشته نگر (Retrospective) آینده نگر (Prospective)، تجربی (Experimental)، و سرولوژی(Serological) طبقه بندی می&zwnj کنند.
در اپیدمیولوژی توصیفی، ویژگی های عامل بیماری&zwnj زا، گروهها و جمعیت های درگیر، و عوامل مرتبط محیطی توصیف می&zwnj شوند و توزیع بیماری در ارتباط با زمان و مکان مشخص می&zwnj شود. اپیدمیولوژی تحلیلی به علّت رخدادها، علّیّت و سبب شناسی، و تاثیر عوامل خطرزا می پردازد. اپیدمیولوژی گذشته نگر یا مورد - شاهدی با استناد به مستندات (یا مصاحبه با افراد بازمانده از بیماری) وجود یا عدم وجود (یا نسبت فراوانی) عوامل سبب&zwnj ساز یا خطرزای بیماری را در افراد واجد بیماری با افراد فاقد بیماری مقایسه نماید. در اپیدمیولوژی آینده نگر ویژگی ها و اندازه های بیماری در جمعیت در طول زمان، پی&zwnj گیری و بررسی می&zwnj شوند. اپیدمیولوژی تجربی با استفاده از مدل های انسانی، یا حیوانی، مداخلات مختلف را می&zwnj آزماید، جمعیت برای انجام یک کارآزمایی (Trial) برنامه ریزی شده بررسی می&zwnj شود و اثرات روش تحت مطالعه با مقایسه پیامدهای آن (Outcomes) در گروه تحت تجربه (Treatment) با پیامدهای روشهای دیگر در گروه شاهد (Control) تعیین می&zwnj شود. اپیدمیولوژی سرولوژی که شکل خاصی از اپیدمیولوژی مشاهده ای است از نمونه های خون (سرم خون) یک جمعیت تعریف شده در مطالعه استفاده می&zwnj شود.
اهداف و کاربرد های اپیدمیولوژی
به طور کلّی پنج هدف به شرح زیر برای اپیدمیولوژی تدوین شده است:
1- مشخص کردن عوامل سبب&zwnj ساز و علل بیماری ها و عوامل خطرزایی که میتوانند خطر افزایش بیماری را در یک فرد یا یک جمعیت، افزایش دهند. در صورتی که ما بتوانیم این علل و عوامل را به درستی شناسایی کنیم قادر خواهیم بود مواجهه با آنها را کاهش یا قطع کنیم و در نتیجه برای پیشگیری مؤثر از بیماری ها برنامه ریزی کنیم.
2- مشخص کردن وضعیت و اندازه بیماری ها در جامعه، و بار بیماری ها تا بتوان تسهیلات و نیازهای لازم برای کنترل و پیشگیری از آنها را تامین کرد.
3- مطالعه تاریخچه طبیعی و عوامل پیش آگهی بیماری ها. از آنجا که برخی بیماری ها بیش از سایرین وخیم&zwnj تر، یا کشنده تر هستند با تامین این هدف قادر خواهیم بود روش های مداخله ای موثرتر و واقعی&zwnj تری برای کنترل یا پیشگیری از آنها اتخاذ کنیم.
4- ارزشیابی روش های حاضر و جدید درمانی و شیوه های مختلف خدمات و مراقبت های بهداشتی.
5- پایه گذاری و ایجاد روش ها، سیاستگذاری ها و تصمیم&zwnj گیری های مناسب برای کنترل مخاطرات و عوامل خطرزا در محیط کار، و زندگی.
نیاز به اپیدمیولوژی در رشته های مختلف علوم پزشکی، روز به روز در حال گسترش است و به این سبب کاربرد های این رشته در آزمایشگاه ها، بیمارستان ها، مراکز بهداشتی ـ درمانی، همینطور در حوزه های تحقیق، مدیریت و برنامه ریزی های بهداشتی، سیاست&zwnj گذاری، تصمیم&zwnj گیری و ارزیابی رو به افزایش است.
اپیدمیولوژی میتواند در زمینه های زیر مفید واقع شود:
  فهمیدن این که علل و عواملی که در ثبات بیماری در جمعیت ها چه هستند،
  پیشگیری و کنترل بیماری در جمعیت ها،
  هدایت و راهنمایی برنامه ریزی ها و سیاست&zwnj گذاری های خدمات و مراقبت های بهداشتی
  کمک به مدیریت و مراقبت سلامت و بیماری افراد جامعه
اپیدمیولوژی را میتوان به عنوان یک علم (Science)، عمل (Practice)، و یا یک هنر و مهارت (Craft) مورد بررسی قرار داد. مطالعات اپیدمیولوژی نیز با رویکرد های متنوع تلاش می&zwnj کند که در سه عرصه فوق قدم بردارد.
رویکرد های اپیدمیولوژی
&bull &bull آزمون تکنیک ها (Testing the techniques) مانند درستی اندازه گیری ها، توافق و چگونگی انجام سنجش ها، ابزارهای اندازه گیری، مشاهدات.
&bull &bull اندازه گیری بیماری ها (Counting disease) مانند تعیین فراوانی، و میزان های شیوع و بروز تولد، بیماری و مرگ و برآورد سایر نسبت های مربوط به رخداد های سلامتی و بیماری.
&bull &bull انجام مطالعات مربوط به تعیین اطلاعات، نگرش و رفتار جمعیت ها و گروه های جمعیتی در ارتباط با مسائل مربوط به سلامت و بیماری (KAP studies)
&bull &bull تعیین روابط علّیّتی شامل سبب شناسی، مشخص کردن عوامل خطرزا، و ارزیابی&zwnj خطر
&bull &bull انجام و ارزیابی مداخلات و تجارب جدید در زمینه روش های درمانی، کنترل و پیشگیری، سیاستگذاری، اثربخشی هزینه، و مانند اینها.
&bull &bull بررسی مواجهه یافتگی با عوامل بیماری&zwnj زا یا خطرزا (شامل تاثیرات مواجهه یافتگی، دوز، طول مدت، چگونگی، پیامد ها)
&bull &bull توصیف حقایق (مانند مطالعات مروری و مرور موارد)
&bull &bull مطالعه و بررسی بیماری های جدید، همه گیری ها
&bull &bull ارزیابی و ارزشیابی خدمات بهداشتی ـ درمانی
&bull &bull غربالگری
&bull &bull مراقبت و پایش

براساس تعاریف و مفاهیم اپیدمیولوژی کاربرد های زیر را میتوان برای این علم خلاصه کرد:
خلاصه کاربردهای اپیدمیولوژی
  مطالعه و تحقیق براساس اصول روش شناسی پژوهش و آمار
  توصیف اندازه های سلامتی و بیماری در جمعیت ها و گروه های انسانی و توزیع وقایع مربوط به سلامت در ارتباط با زمان، مکان و شخص
  تعیین این که بیماری ها چرا؟ چگونه؟ چه زمانی؟ در چه مکان هایی؟ و در بیشتر چه گروههایی از جمعیت؟ رخ می&zwnj دهند.
  تمرکز بر چرایی رخداد های مربوط به سلامتی و بیماری با توجه به نه تنها عوامل و علل زیستی، بلکه بررسی عوامل محیطی، رفتاری، و مانند اینها.
مدل های اکولوژیک در ارتباط با علّیّت بیماری ها

مدل مثلث اپیدمیولوژی
شکل 1 ـ مدل مثلث اپیدمیولوژی
مدل مثلث اپیدمیولوژی یک مدل اکولوژیک است که سالهاست مورد استفاده قرار می&zwnj گرفته و هنوز هم به آن توجه می&zwnj شود. این مدل نشان دهنده تعامل متقابل سه عامل میزبان، عامل بیماری&zwnj زا و محیط در تعیین علّیّت بیماری ها است. در گذشته که مطالعات اپیدمیولوژی منحصر به بیماری های واگیر بود عوامل بیماری&zwnj زا جزئی مجزا و علتی لازم برای رخداد بیماری محسوب می&zwnj شد، در صورتی که در مورد بیماری های غیر واگیر، مانند مصدومیت های ناشی از حوادث یا بیماری های قلبی ـ عروقی نمی&zwnj توان عامل بیماری&zwnj زای بخصوصی را مورد توجه قرار داد. از این رو عامل بیماری&zwnj زا را جزئی از عوامل مرتبط با محیط یا میزبان دانسته و یا از مدل های دیگر استفاده می&zwnj کنند.
مدل چرخ (Wheel Model)